Leucemia Linfóide Aguda (LLA)



As leucemias constituem o câncer mais comum da infância, representando 30% de todas as neoplasias infantis.
(...)

Classificação

As leucemias podem ser classificadas em agudas ou crônicas. As leucemias agudas são caracterizadas pela expansão anormal de precursores linfóides ou mielóides imaturos, que levam ao acúmulo de células jovens, denominadas blastos. Representam 95% dos casos de leucemias na infância.


Morfologicamente, as leucemias agudas são classificadas de acordo com a linhagem celular predominantemente envolvida. Desta forma, podemos dividi-las genericamente em leucemias linfóides agudas (LLA) e leucemias mielóides agudas (LMA).

A LLA representa 80% dos casos pediátricos de leucemias e a LMA ocorre em apenas 15% dos episódios.

As leucemias crônicas, raras na infância, são representadas basicamente pela leucemia mielóide crônica (LMC) e têm incidência em torno de 5%.

Fatores de risco

Inúmeros fatores têm sido relacionados com o aumento no risco de desenvolvimento de leucemia na infância; entretanto, em mais de 90% dos casos uma explicação plausível não é encontrada.

a. Síndromes genéticas
Pacientes portadores de anormalidades cromossômicas genéticas possuem risco aumentado para o desenvolvimento de leucemia; entretanto, são responsáveis por uma pequena população das crianças afetadas por este fator.

Estudos recentes demonstraram um aumento de 15 a 20 vezes no risco de leucemia (tanto LLA como LMA) em pacientes portadores de síndrome de Down, em comparação com a população de crianças normais. Os motivos pelos quais isto ocorre ainda não são claros.

Outras síndromes genéticas associadas a LLA e LMA incluem síndrome de Bloom, neurofibromatose, síndrome de Schwachman, ataxia teleangiectasia e síndrome de Klinefelter. A anemia de Fanconi está especificamente associada ao risco de LMA.

b. Padrões familiares
Os estudos entre gêmeos (particularmente monozigotos) demonstraram alto grau de concordância na ocorrência da doença. (...)

c. Radiação ionizante
A exposição intra-útero à radiação diagnóstica é considerada um dos poucos fatores causais de leucemias infantis identificados.

A irradiação terapêutica, especialmente quando associada ao uso de substâncias alquilantes, acarreta um risco aumentado de desenvolvimento de leucemias, principalmente LMA.

d. Outros
A exposição a pesticidas (ocupacional ou doméstico) tem sido, em alguns estudos, associada a leucemia infantil (LLA ou LMA).

O uso de álcool durante a gestação já foi relacionado com o aumento no risco de LMA em alguns estudos. Por outro lado, a associação entre tabagismo materno e risco de leucemia foi, até o momento, inconsistente (Quadro 2).

A dieta (tanto materna como da criança) não tem sido extensivamente investigada como um fator de risco de desenvolvimento de leucemia.

Estudos menos consistentes têm associado inúmeros outros fatores ao risco de leucemia, entre eles o uso de maconha pela mãe, história materna de perda fetal, entre outros.
Leucemia linfóide aguda

A LLA é o resultado da transformação maligna de um precursor da linhagem linfóide, que adquire a capacidade de autoproliferação, causando a expansão da doença. Esta, contrariamente ao que se acreditava há alguns anos, é bastante heterogênea.

Possui, caracteristicamente, um pico de incidência entre três a cinco anos de idade, sendo mais comum no sexo masculino (2:1) e na raça branca.

Apesar da causa exata de sua ocorrência permanecer desconhecida, diversos fatores predisponentes ou contribuintes têm sido relatados, conforme vimos anteriormente.

Possui quadro clínico bastante variável e que tem relação com a intensidade do comprometimento medular pelas células leucêmicas e com o grau da extensão extramedular da doença.

(...) A LLA pode aparecer (...) como um achado acidental no hemograma de uma criança assintomática ou com todos os sinais e sintomas característicos da doença: palidez, fadiga, febre, dor óssea e/ou articular, adenomegalias, hepato e/ou esplenomegalia, manifestações hemorrágicas e outros.

(...) 

Cerca de 5% dos pacientes apresentam comprometimento clínico do sistema nervoso central (SNC) ao diagnóstico. (...) [ outros comprometimentos ]


Cerca de 40% das crianças com LLA apresentam quadro de dor e/ou inchaço articular ao diagnóstico, nem sempre com quadro radiológico concomitantemente alterado.

A avaliação hematológica, ao diagnóstico, mostra diferentes anormalidades. Em geral, anemia, alteração nas contagens leucocitárias e trombocitopenia são achados comuns. Entretanto, algumas crianças podem apresentar hemograma normal, apesar da infiltração medular maciça.
A anemia usualmente é normocrômica/normocítica, com contagem baixa de reticulócitos. 

A contagem de leucócitos pode variar de 100 a 1 milhão de células/mm3, com granulocitopenia concomitante. Aproximadamente, 20% das crianças apresentam leucometria superior a 50 mil leucócitos/mm3 ao diagnóstico. O achado de blastos nem sempre é obrigatório.

A contagem de plaquetas também pode variar de normal a extremamente baixa; em geral, encontra-se abaixo de 100.000/mm3.




Portanto, devido à grande variabilidade de achados no hemograma, é somente através da realização do mielograma que o diagnóstico de leucemia é definido. (...)


Adicionalmente, na busca de um maior conhecimento e entendimento das características biológicas da LLA, foram introduzidos como métodos diagnósticos complementares à morfologia, a imunofenotipagem (linhagem T ou B), a citogenética e a análise do index de DNA.
Sendo a LLA uma doença multifacetada, inúmeras patologias do grupo pediátrico são consideradas no diagnóstico diferencial; entre elas, podemos citar: artrite reumatóide juvenil, mononuclease infecciosa, púrpura, trombocitopenia imunológica, pertussis, parapertussis, aplasia de medula. Entre as neoplasias, os neuroblastomas, rabdomiossarcomas, linfomas não Hodgkin, tumores neuroectodérmicos primitivos podem, ocasionalmente, ser confundidos morfologicamente com esta patologia.

Na leucemia linfóide aguda, determinadas características clínicas e/ou laboratoriais observadas ao diagnóstico têm conotação prognóstica, dividindo os pacientes em diferentes grupos de risco, o que implica em diferentes estratégias terapêuticas. Genericamente, podemos dizer que idade, leucometria inicial, imunofenotipagem, achados citogenéticos, index DNA, velocidade da resposta inicial ao tratamento, estado do SNC são os fatores prognósticos mais aceitos na atualidade.

Atualmente, cerca de 70% das crianças tratadas de LLA possuem chances reais de cura. Os progressos no tratamento se devem a vários fatores, entre eles o aparecimento de drogas efetivas e sua combinação (poliquimioterapia), o uso da profilaxia de leucemia meníngea e a disponibilidade cada vez maior de medidas de suporte, sobretudo hemoderivados e antibióticos.

O transplante de medula óssea constitui uma opção terapêutica nos pacientes que apresentam recidiva medular da doença e em alguns grupos específicos, considerados de péssimo prognóstico.
Indubitavelmente, o progresso extraordinário obtido nos últimos 30 anos no tratamento da LLA infantil está associado ao trabalho desenvolvido pelos diferentes grupos cooperativos envolvidos na sistematização dos protocolos terapêuticos, permitindo que se obtenham conclusões estatisticamente significativas em um menor período de tempo.
Clique aqui, para ver este artigo na íntegra: Leucemias agudas na infância. Lee, M.L.M

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